М градиент скрининг что показывает. Моноклональные гаммапатии неясного генеза (мгнг) - причины, варианты, диагностика. Общая информация об исследовании

Описание

Метод определения

Электрофорез и иммунофиксация пентавалентной антисывороткой с оценкой содержания М-компонента с помощью денситометрии.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Выявление и типирование моноклональных парапротеинов.

Иммуноглобулины - белки, обладающие активностью антител (способностью специфично связывать определенные антигены).

В отличие от большинства белков сыворотки крови, которые вырабатываются в печени, иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками – потомками стволовых клеток предшественников В-лимфоцитов в костном мозге. По структурным и функциональным различиям выделяют 5 классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и ряд субклассов. Поликлональное увеличение количества иммуноглобулинов – нормальный ответ на инфекции.

Моноклональные гамммапатии – состояния, когда клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов (популяцией клеток, берущих начало от одной В-клетки предшественника) продуцируется аномальное количество иммуноглобулина. Такие состояния могут быть доброкачественными или являться проявлением болезни. Моноклональные гаммапатии выявляют по появлению аномальной полосы белка при электрофорезе сыворотки или мочи.

Молекулы иммуноглобулинов состоят из одной или более структурных единиц, построенных по единому принципу - из двух идентичных тяжелых цепей и двух идентичных легких пептидных цепей – каппа или лямбда. Разновидности тяжелых цепей являются основой деления иммуноглобулинов на классы. Цепи иммуноглобулинов имеют константные и вариабельные участки, последние связаны с антигенной специфичностью.

Иммуноглобулин, продуцирующийся одним клоном клеток, имеет идентичную структуру - представляет один класс, подкласс, характеризуется идентичным составом тяжелых и легких цепей. Поэтому если в сыворотке присутствует аномально большое количество моноклонального иммуноглобулина, в процессе электрофоретического разделения белков сыворотки крови он мигрирует в виде компактной полосы, которая выделяется на фоне стандартной картины распределения белковых фракций сыворотки. При описании результатов электрофореза белков сыворотки его называют также парапротеином, М-пиком, М-компонентом, М-белком или М-градиентом. По структуре такой моноклональный иммуноглобулин может быть полимером, мономером или фрагментом молекулы иммуноглобулина (в случае фрагментов чаще это легкие цепи, реже – тяжелые). Легкие цепи способны проходить через почечный фильтр, и могут быть обнаружены при электрофорезе мочи.

Выявление моноклональных парапротеинов основано на применении электрофореза белков. Иногда фибриноген и СРБ, которые мигрируют в бета или гамма-фракции, могут быть ошибочно расценены как парапротеины. Иммуноглобулиновую природу выявленного моноклонального компонента подтверждают с помощью иммунофиксации разделенных белков специфической поливалентной преципитирующей антисывороткой, направленной против иммуноглобулинов (тест № 4050). При подтверждении присутствия моноклонального иммуноглобулина проводится денситометрия и определяется его количественное содержание. Для полноценной идентификации (типирования) моноклонального компонента требуется развернутое исследование с помощью электрофореза и иммунофиксации с развернутой панелью антисывороток против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей (тест № 4051). В диагностике и прогнозе учитывают класс выявленного парапротеина, его концентрацию в момент установления диагноза, скорость повышения его концентрации в динамике. Наличие парапротеина является маркером ряда гематоонкологических заболеваний.

При обследовании пациентов, применяющих лекарственные препараты на основе моноклональных антител (могут использоваться в качестве противоопухолевой терапии, иммунодепрессантов и др.), следует учитывать, что на пиковых концентрациях после введения такие препараты иногда могут быть причиной выявления при электрофорезе малых аномальных полос белка иммуноглобулиновой природы.

Множественная миелома - классическое гематологическое заболевание, обусловленное злокачественной пролиферацией плазмацитов, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его фрагменты. Плазматические клетки чаще пролиферируют диффузно в костном мозге, заболевание приводит к остеолитическим поражениям костей, редукции других клеток костного мозга, что ведет к анемии, тромбоцитопении, лейкопении, ингибирует развитие нормальных клонов плазматических клеток. Пациенты могут обращаться с локальными симптомами патологии костей (боли, переломы) или неспецифичными симптомами (потеря веса, анемия, кровотечения, повторные инфекции или почечная недостаточность). У большинства больных на момент установления диагноза концентрация парапротеина превышает 25 г/л. При миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%) и около 20% случаев приходятся на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. Иногда при миеломе может отмечаться биклональный парапротеин, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Редко отмечается IgD и IgE миелома. Определение концентрации парапротеина используют для контроля эффективности лечения миеломы, такой мониторинг при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой лимфому с гиперпродукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду клинических проявлений, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии часто отмечается парапротеинемическая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия и криоглобулины. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе парапротеины класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация парапротеина обычно ниже, чем 30 г/л.

Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина) сопровождается синтезом только тяжелой цепи IgG-гамма, без сопутствующей легкой цепи. Это крайне редкое заболевание проявляется отеком мягкого неба и лимфоидной инфильтрацией. Также редко отмечается болезнь тяжелых цепей альфа, при которой возникает хроническая диарея, нарушение всасывания, обусловленные лимфоидной инфильтрацией стенки кишки.

Моноклональный парапротеин может быть обнаружен при ряде неопухолевых заболеваний, в частности, при эссенциальной криоглобулинемии (чаще IgM), парапротеинемической хронической полинейропатии, холодовой гемолитической анемии, АL-амилоидозе почек (свободные цепи лямбда), и внутренних органов, болезни отложения легких цепей. Парапротеин в сыворотке крови отмечается также при болезни Кастелмана (IgM/лямбда), POEMS-синдроме (полинейропатия с органной мегалией) и микседематозном лишае (IgG/каппа).

При скрининговых обследованиях частота выявления парапротеинемии резко увеличивается в популяции после достижения 50 лет и достигает 4–10% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных парапротеинемий в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Концентрация парапротеина при МГНЗ существенно ниже 30 г/л и обычно не превышает 10–15 г/л. Кроме того, при МГНЗ парапротеин выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза других иммуноглобулинов не происходит. Термин «МГНЗ» указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые требуют ежегодного мониторинга, чтобы не пропустить момента озлакачествления процесса. При выявлении парапротеинов у обследованных моложе 50 лет необходимы еще более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития множественной миеломы. Если концентрация М-белка составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проводить расширенное обследование, включающее электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3–6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок. Выделяют доброкачественную парапротеинемияю, которая характеризуется сохранением парапротеина без прогрессирования в множественную миелому или другое заболевание в течение 5 лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.

Литература

1. Андреева Н.Е, Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. 3-е изд., М., 2003.Т. 2, с. 151-184.

2. Berenson J.R Monoclonal gammopathy of undetermined significance: a consensus statement. Br.J.Haematol., 2010, 150(1): 28-38.

МИЕЛОМА, МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА, МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ, СЕКРЕТИРУЮЩАЯ ЛИМФОМА, ПЛАЗМАЦИТОМА, БОЛЕЗНЬ РУСТИЦКОГО и т.д. - все это синонимы одного заболевания, которое обусловлено неконтролируемым ростом плазматических клеток, продуцируемым костным мозгом. Плазматические клетки, в свою очередь, являются конечной стадией дифференциации В-лимфоцитов - основного звена клеточно-гуморального иммунитета, основная функция которых - продукция иммунных белков - иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE, IgD, участвующих в гуморальном иммунитете. Поэтому в норме костный мозг всегда содержит некоторое количество плазматических клеток. Однако, в случае их неконтролируемого роста увеличение количества плазматических клеток приводит к их сосредоточению в виде плазмацитомы в костном мозге, особенно в позвоночном столбе, тазовых костях, ребрах, плоских костях черепа, головках тазобедренных суставов, в результате чего нормальная костная ткань и костный мозг разрушаются. Очаги деструкции видны при рентгеновском исследовании, но, к сожалению, разрешающая способность рентгена позволяет выявить разрежение костной ткани, если порядка 30% ее уже разрушено. Миеломные клетки продуцируют иммуноглобулин одного вида (моноклональный), который при специфическом электрофоретическом исследовании сыворотки крови и мочи проявляется пиком, называемым М-градиентом, где М - означает моноклональный или миеломный. Отсюда происходит название болезни - миелома. Моноклональные белки (протеины), продуцируемые миеломными клетками, имеют измененную структуру, не выполняют функций иммунитета и называются «парапротеинами». Иногда они теряют какую-то свою часть и могут продуцироваться только моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса), или моноклональные тяжелые цепи.

(ДИАГНОСТИКУ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ СМ. ВНИЗУ СТРАНИЦЫ)

количество 1

Диагностика заболевания

Накануне исследования расходный материал (контейнер с переходником и пробирку) необходимо предварительно получить в любом лабораторном отделении.
Обращаем Ваше внимание, что в лабораторное отделение доставляется биоматериал только в пробирке для мочи с оливковой крышкой (согласно инструкции по взятию).

Белок Бенс-Джонса - онкомаркер, который используется для диагностики множественной миеломы (опухоли плазматических клеток). Белок Бенс-Джонса состоит из свободных легких цепей иммуноглобулинов. У здоровых людей небольшое количество свободных легких цепей продуцируется постоянно, наряду с полными молекулами иммуноглобулинов. В связи с небольшой молекулярной массой и нейтральным зарядом они фильтруются в первичную мочу через базальную мембрану клубочка, затем реабсорбируются и подвергаются метаболизму в проксимальных канальцах, не попадая в конечную мочу. При моноклональных гаммапатиях наблюдается продукция аномальных иммуноглобулинов злокачественным клоном плазматических клеток. Это приводит к избытку свободных легких цепей в первичной моче и появлению белка Бенс-Джонса в конечной моче.

Синтез моноклональных иммуноглобулинов сопровождается образованием вариабельного количества легких цепей. Около 20% случаев миеломы характеризуются продуцированием исключительно моноклональных легких цепей (болезнь легких цепей).

Определение белка Бенс-Джонса в моче отражает повреждение почек - атрофия канальцев, выраженный склероз интерстиции почки. Повреждение усиливается предрасполагающими факторами (дегидратация, гиперкальциемия, применение рентгеноконтрастных средств, некоторых лекарственных препаратов), что может вести к почечной недостаточности.

Состав:

Процент содержания альбумина в моче
Скрининг парапротеина в моче (белка Бенс-Джонса) с поливалентной антисывороткой
М-градиент в моче (белок Бенс-Джонса), концентрация
Определение содержания общего белка в моче

Состав:

Процент содержания альбумина в моче
Скрининг парапротеина в моче (белка Бенс-Джонса) с поливалентной антисывороткой
М-градиент в моче (белок Бенс-Джонса), концентрация
Определение содержания общего белка в моче

Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого–Каллера) – это парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.

Миеломная болезнь (МБ) является широко распространенным заболеванием, частота которого неуклонно растет. Частота заболевания составляет 2-4 случая на 100 тысяч человек в год. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, чаще в возрасте старше 40 лет.

Этиология и патогенез. Специфических этиологических факторов в развитии МБ не выявлено. Обсуждается роль в развитии заболевания ионизирующей радиации, генетической предрасположенности, длительных контактов с нефтепродуктами, бензолом, асбестом.

Большое внимание уделяется хронической антигенной стимуляции В-лимфоцитов с последующей их трансформацией в плазмоциты и продукцией однородных по иммунологическим признакам парапротеинов, на фоне сниженной активности Т-супрессоров.

Множественная миелома – это опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, сохраняющих способность к дифференцировке до плазматических клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины (парапротеины). Плазматические клетки синтезируют также остеокластический фактор (ИЛ-1β), интерферон, ФНО-α, ИЛ-6. Большая роль в неуправляемой пролиферации миеломных клеток отводится ИЛ-6, который тормозит их апоптоз, чему способствует также мутация генов р53 и Rb-1. α-интерферон в больших количествах оказывает противоположное действие.

Выделяют две патогенетические стадии МБ: хроническую (развернутую) и острую (терминальную). Основой опухоли в хронической стадии являются плазмоциты той или иной степени зрелости, часто с чертами атипии, но с умеренной или низкой пролиферативной активностью. При этом симптомы заболевания выражены умеренно, и опухоль не выходит за пределы костного мозга. В дальнейшем происходят онкогенные мутации в опухолевом клоне, формируются субклоны злокачественных клеток с высокой пролифера-тивной активностью. Наступает терминальная стадия болезни, характеризующаяся нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, иногда с развитием плазмоклеточной лейкемии.

Клинико-анатомическая классификация МБ основана на данных рентгенологического исследования скелета, морфологическом анализе костномозговых пунктатов и трепанатов костей. Выделяют диффузно-очаговую форму (60 % наблюдений), диффузную (24 %), множественно-очаговую (15 %) и редкие формы (склерозирующая, преимущественно висцеральная – около 1 %).

Иммунохимические исследования моноклональной секреции позволяют разделить МБ на ряд иммунохимических вариантов в зависимости от принадлежности сывороточных или мочевых парапротеинов к известным изотипам иммуноглобулинов. ВыделяютG-миелому, А-миелому,D-миелому, Е-миелому, М-миелому, диклональную миелому (разные соотношения двух и более моноклональных иммуноглобулинов), болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса), несекретирующую миелому. Из них наиболее часто встречаются миеломаG(55-65 %), А (20-25 %) и Бенс-Джонса (12-20 %).

В зависимости от величины опухолевой массы в момент исследования выделяют 3 стадии МБ (по B.G.M.Durie,S.E.Salmon, 1975), отраженные в табл. 47.

Таблица 47

Стадии множественной миеломы

	Критерии	Масса миеломных клеток* , ×10 12 кг/м 2
	Совокупность следующих признаков: уровень гемоглобина выше 100 г/л; нормальный уровень кальция сыворотки; на рентгенограммах нормальная костная структура или одиночный очаг поражения; низкий уровень М-протеина: IgGменьше 50 г/л, IgAменьше 30 г/л; белок Бенс-Джонса при электрофорезе мочи меньше 4 г/сут
	Показатели выше, чем в первой стадии, но ни один из них не достигает значений, характерных для третьей стадии	(промежуточная)
	Один или более из следующих признаков: уровень гемоглобина меньше 85 г/л; уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения; множественные поражения костей (не менее трех литических очагов); высокий уровень М-протеина: IgGбольше 70 г/л, IgAбольше 50 г/л; белок Бенс-Джонса при электрофорезе мочи больше 12 г/сут	(высокая)
Субклассификация: А – без признаков ХПН (креатинин сыворотки меньше 170 мкмоль/л); Б – с признаками ХПН (креатинин сыворотки больше 170 мкмоль/л). * 10 12 клеток опухоли приблизительно составляет 1 кг.

На основании анализа лабораторных и рентгенологических данных принято выделять степени «агрессивности» МБ (Н.Е. Андреева, 1998). Различают:

«тлеющую» без признаков прогрессирования в течение многих месяцев и/или лет;

медленно прогрессирующую;

быстро прогрессирующую – «агрессивную», в том числе МБ, трансформировавшуюся в саркому или острый плазмобластный лейкоз.

Клиническая картина МБ определяется, с одной стороны, поражением костного мозга и костей (синдром костной патологии, поражение системы кроветворения, гиперкальциемический синдром), с другой – наличием моноклональной иммуноглобулинопатии (синдром поражения почек, синдром повышенной вязкости крови, синдром белковой патологии, неврологический синдром) и вторичным гуморальным иммунодефицитом за счет снижения уровней нормальных иммуноглобулинов. Синдром висцеральной патологии встречается редко.

Синдром костной патологии обусловлен опухолевыми разрастаниями в костях и продукцией опухолевыми клетками остеокластактивирующего фактора. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (череп, таз, грудина, ребра) и позвоночник, реже – эпифизы трубчатых костей. Характерна классическая триада симптомов – боли, опухоли, переломы (И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев, 1970).

Боли в костях вначале неинтенсивные, непостоянные, чаще локализуются в области пораженных позвонков или в грудной клетке, быстро стихают при соблюдении постельного режима. В дальнейшем боли становятся интенсивными, мучительными, усиливаются при движении, поворотах и наклонах туловища. Внезапное появление острых болей указывает на перелом пораженных костей. Переломы легко возникают под влиянием легкого физического воздействия, неловкого движения или надавливания на кости (патологические переломы). При осмотре больных иногда можно увидеть опухолевидные деформации костей (черепа, ребер, грудины).

Рентгенологическое исследование костей при МБ в IIIстадии позволяет увидеть множественные очаги деструкции округлой формы различного диаметра (от нескольких миллиметров до 2-5 см). Особенно хорошо заметны они на рентгенограммах черепа («симптом пробойника»).

Поражение системы кроветворения характеризуется анемией вследствие уменьшения красного ростка за счет выраженной инфильтрации костного мозга плазмоцитами, токсического влияния продуктов азотистого обмена при миеломной нефропатии, а также снижения выработки эндогенного эритропоэтина (Epstein, 1988). При далеко зашедших формах МБ отмечается нейтропения и тромбоцитопения.

В периферической крови часто обнаруживаются плазматические клетки. Характерно стойкое увеличение СОЭ.

В стернальном пунктате обнаруживается пролиферация плазматических (миеломных) клеток более 10-15%. Плазматические клетки характеризуются полиморфизмом и различной степенью зрелости, в миелограмме можно видеть плазмобласты, проплазмоциты, зрелые плазматические клетки.

Гиперкальциемический синдром обусловлен вымыванием кальция из костей за счет остеолизиса и проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, затемнением сознания, потерей ориентации. Кристаллы кальция в большом количестве откладываются в интерстициальной ткани почек, что приводит к развитию ХПН вследствие нефрокальциноза. УЗИ почек и обзорная рентгенография позволяют выявить нефрокальциноз.

Поражение почек (миеломная нефропатия) у больных МБ встречается в 70-80 %. В основе поражения почек лежит избыточная экскреция легких цепей иммуноглобулинов, способных повреждать почечные канальцы; инфильтрация почек миелоидными клетками, нефрокальциноз.

Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется протеинурией, патологией мочевого осадка с последующим развитием ХПН.

Протеинурия длительное время остается изолированной. Количество белка в моче колеблется от 1 до 15 г/сут и более. Основную массу белков мочи составляет белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов), который обнаруживается с помощью теплового теста – моча при нагревании до 60ºС мутнеет за счет денатурации белка, при дальнейшем нагревании помутнение исчезает вследствие растворения белка. Несмотря на значительную протеинурию, нефротический синдром не развивается.

Ранним проявлением поражения канальцев является синдром де Тони–Дебре–Фанкони. Он обусловлен нарушением реабсорбции в канальцах почек и проявляется в виде полиурии, глюкозурии, аминоацидурии, фосфатурии; плотность мочи низкая, реакция мочи щелочная.

Патология мочевого осадка при миеломной нефропатии неспецифична и характеризуется цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, реже – эпителиальные). Микрогематурия встречается у больных с геморрагическим синдромом, а лейкоцитурия – при присоединении вторичной инфекции мочевыводящих путей. По мере прогрессирования поражения почек развивается ХПН. Для миеломной нефро-патии не характерно развитие артериальной гипертензии.

У 15 % больных МБ развивается амилоидоз, белком-предшественником которого являются моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов (АL-амилоидоз).

Синдром белковой патологии включает в себя:

гиперпротеинемию (содержание общего белка в крови до 90-100 г/л и более). Гиперпротеинемия возникает вследствие гиперглобулинемии. Количество альбуминов в сыворотке крови снижено. Гиперпротеинемией объясняются жажда, сухость кожи и слизистых, резко ускорение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов;

наличие М-градиента на электрофореграмме белков сыворотки крови в виде четкой гомогенной полосы, распологающейся в области γ-, β‑, реже α 2 - глобулиновой фракции, а при миеломе Бенс-Джонса – наличие М-градиента на электрофореграмме белков мочи (более 50 мг/мл).

Синдром повышенной вязкости крови представляет собой нарушение микроциркуляции вследствие гиперпротеинемии. Основными его проявлениями служат: неврологические симптомы (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, чувство онемения и слабости в руках и ногах); нарушение зрения (снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами); нарушения периферического кровообращения в руках и ногах с трофическими изменениями кожи вплоть до гангрены; геморрагический синдром.

Неврологический синдром у больных МБ связан с плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, наличием экстрадуральных миелом, изменениями костей черепа, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями. Синдром проявляется периферической нейропатией, мышечной слабостью, снижением тактильной и болевой чувствительности, парестезиями, снижением сухожильных рефлексов. Нередко наблюдается корешковый синдром при поражении тел позвонков, вплоть до параплегий. У некоторых больных имеют место симптомы поражения черепномозговых нервов.

Синдром вторичного иммунодефицита проявляется частыми инфекционными бактериальными осложнениями со стороны легких, бронхов и мочевыводящих путей.

Синдром висцеральной патологии встречается крайне редко и связан с генерализацией патологического процесса и развитием опухолевой инфильтрации во внутренних органах (печень, селезенка, плевральные оболочки, ЖКТ).

Клинико-лабораторные особенности редких вариантов МБ

D -миелома : 1) встречается в 2-5 % случаев; 2) болеют чаще мужчины молодого возраста; 3) характеризуется тяжелым течением; 4) высокая частота почечной недостаточности; 5) высокая частота висцерального синдрома; 6) нормальное содержание в крови общего белка; 7) нормальный уровень СОЭ; 8) в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса; 9) редкое выявление в крови М-градиента из-за высокой скорости катаболизмаIgD; 10) неблагоприятный прогноз, средняя продолжительность жизни – 22 месяца.

Е-миелома : 1) описано всего 20 случаев этой формы МБ в мире; 2) характерно быстрое прогрессирование заболевания с исходом в плазмоклеточный лейкоз.

М-миелома : 1) описано всего 40 случаев этой формы МБ в мире; 2) характерно быстрое прогрессирование заболевания и высокая частота висцерального синдрома (гепатоспленомегалия); 3) высокая частота трансформации в плазмоклеточный лейкоз.

Миелома Бенс-Джонса : 1) быстрое развитие почечной недостаточности; 2) нормальное содержание общего белка и частое отсутствие М-градиента в крови; 3) выраженная протеинурия с М-градиентом на электрофореграмме белков мочи; 4) гипогаммаглобулинемия; 5) нормальное СОЭ.

Несекретирующая миелома : 1) нормальное содержание общего белка и отсутствие М-градиента в крови; 2) гипогаммаглобулинемия.

Солитарная миелома : 1) частота – 1-5 %; 2) нормальные показатели периферической крови; 3) отсутствие парапротеина в крови и моче; 4) нормальное содержание иммуноглобулинов в крови; 5) количество плазматических клеток в костном мозге – не более 10 %; 6) продолжительность жизни – до 10 лет.

Диагностика. Диагноз МБ основывается на двух критериях:

Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов более 10 %).

Моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-градиент и/или белок Бенс-Джонса в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов.

Дополнительную роль в диагностике МБ играет рентгенологическое исследование костей скелета.

В редких случаях, когда не удается получить морфологического подтверждения МБ, диагноз заболевания высоковероятен при наличии одного или более из следующих симптомов:

М-градиент более 30 г/л;

М-градиент менее 30 г/л в сочетании с выраженным снижением нормальных иммуноглобулинов;

протеинурия Бенс-Джонса более 50 мг/л.

Лечение. Современная терапия МБ включает в себя химиотерапию, лучевое лечение, прием ГКС и анаболитических гормонов, ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений и проявлений вторичного иммунодефицита.

Химиотерапия. У своевременно диагностированных больных (I, частичноIIстадии МБ) при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показателях крови (СОЭ в расчет не принимается) и функции почек показана выжидательная тактика с ежемесячным контролем вышеперечисленных показателей.

При появлении признаков нарастания опухолевой массы (анемия, повышение сывороточного и/или мочевого М-градиента, развитие болевого синдрома) показана химиотерапия.

Основные принципы химиотерапии:

подбор цитостатического препарата или комплекса средств с учетом стадии болезни и критериев риска;

оценка эффективности лечения по следующим объективным критериям:

снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50 % (до уровня менее 40 г/л);

снижение экскреции белка Бенс-Джонса более чем на 50 % (менее 0,5 г/сут) от исходного уровня;

уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50 % и более;

появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций;

непрерывное применение эффективной программы с соблюдением доз и интервалов в течение, как минимум, двух лет. Эффект оценивается через 3 месяца от начала лечения;

переход к другим препаратам (программам лечения) при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатиками в адекватных дозах.

В качестве примера приводятся схемы ударной прерывистой терапии. Показанием для проведения такой терапии является медленно прогрессирующая МБIиIIстадий.

Схема МР – мелфалан (алкеран) 15 мг/сут внутрь с 1-го по 4-й день, преднизолон из расчета 60 мг/м 2 поверхности тела внутрь с 1-го по 4-й день со снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день. Перерыв 4-6 недель.

Схема М V Р – тоже, что и в протоколе 1 + винкристин из расчета 1 мг/м 2 поверхности тела внутривенно на 9-й или 14-й день курса.

Схема СР илиС V Р – замена мелфалана циклофосфаном (400 мг/сут внутривенно с 1-го по 4-й день) или циклофосфаном в сочетании с винкристином.

Интерферон-α не имеет самостоятельного значения в терапии МБ, его применение рационально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами. Есть данные о положительном влиянии интерферона-α на процент ответов и сроки поддержания ремиссии при миеломе А и Бенс-Джонса. Интерферон-α вводится из расчета 10×10 6 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение 7 дней, перерыв 2 недели, далее – по 3×10 6 ЕД через день длительно до развития рефрактерности или непереносимости препарата.

Локальная лучевая терапия проводится при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях или мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга опухолью. Генерализация процесса не является противопоказанием для этого метода. Дозы облучения отдельных опухолевых узлов должны быть не менее 50 Гр. Сочетать лучевую терапию с химиотерапией не рекомендуется. После курса химиотерапии или лучевой терапии требуется перерыв 3-4 недели.

Лечение и профилактика осложнений. Антибактериальная терапия проводится по общим правилам под контролем посевов крови, мочи, мокроты с подбором антибактериальных средств. Следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков (аминогликозиды).

Лечение почечной недостаточности включает диету с ограничением белков до 1 г/кг/сут, обильное питье, противоазотемические препараты (гемодез, леспенефрил), энтеросорбенты. В тяжелых случаях показан гемодиализ.

Синдром повышенной вязкости, кровоточивость при высокой гиперпротеинемии и нормальном уровне тромбоцитов, парапротеинемическая кома служат показаниями к плазмаферезу.

Ликвидация гиперкальциемии достигается путем комплексной химиотерапии с применением ГКС в среднем в течение 2-3 недель. Дополнительную роль играет гидратация больных (вливание изотонического раствора натрия хлорида до 3-4 л) с последующим форсированным диурезом (20-40 мг фуросемида 3 раза в день). Можно назначать бифосфонаты (ксидифон, бонефос, фасомакс и др.) в сочетании с витаминами D 3 и Е.

Для устранения гиперурикемии используется милурит в дозе 300-400 мг в сутки и обильное щелочное питье.

Лечение патологических переломов не отличается от лечения переломов костей у здоровых людей. Главное – хорошая репозиция и фиксация отломков. Сроки консолидации приближаются к нормальным.