К пограничным нервно-психическим расстройствам человека относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии
Эту группу заболеваний объединяет то промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Именно подвижность границ ряд авторов рассматривают в качестве основного критерия выделения пограничных расстройств.
Зарубежные психоневрологи рассматривают психосоматические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление в цивилизованном обществе, затормаживание еще больше заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. По мнению ряда авторов, все болезни человека следует рассматривать как психосоматические.
М. Вleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.
1. Психосоматозы (в узком смысле слова) - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.
2. Психосоматические функциональные расстройства - пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушение деятельности кишечника, психогенную импотенцию.
3. Психосоматические расстройства (в более широком, непрямом смысле слова) - например, склонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
Одним из основных факторов возникновения психосоматических заболеваний, по мнению ряда исследователей, является наличие своеобразной почвы (конституциональная предрасположенность и изменения телесной конституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе болезней и т. д.). Роль личностного фактора в возникновении психосоматических заболеваний признается всеми сторонниками различных теорий. Поэтому патопсихологическая диагностика - это в первую очередь диагностика личности.
Клиническая картина невротических расстройств у детей отличается определенным своеобразием ввиду незавершенности и рудиментарности симптомов, значительной выраженности соматовегетативных и двигательных нарушений, а также меньшей, чем у взрослых, степени личной переработки психотравмирующих переживаний и самих невротических расстройств. Очерченные формы «общих неврозов» в связи с этим могут быть диагностированы лишь с 8-12-ти лет. До этого возраста у детей преобладают так называемые «моносимптомные» невротические расстройства (соответствующие системным неврозам или неврозам органов у взрослых). К ним относят невротический энурез и энкопрез, невротические тики, заикание и другие невротические расстройства. Среди общих неврозов у детей выделяют неврастению, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, ипохондричесий невроз, невроз страха.
Невротические расстройства у детей раннего возраста чаще всего вызываются разлукой с матерью, переездом на новую квартиру, испугом, рождением сиблинга, особыми методами воспитания, закаливания и т. д. У детей раннего возраста с явлениями шизотипического дизонтогенеза в качестве психотравмирующих факторов могут оказываться и совершенно неожиданные индивидуально значимые вещи и ситуации (переодевание матери, новая игрушка, незнакомое слово и т. д.).
Среди клинических проявлений невротических расстройств в раннем возрасте чаще других встречаются следующие:
- астеновегетативный синдром - нарушение сна, аппетита, капризность, раздражительность, запоры или поносы, иногда нарушение терморегуляции;
- анаклитическая депрессия - специфическое расстройство при разлуке с матерью, когда у ребенка вслед за протестной реакцией наступает адинамия, анорексия, безразличие к окружающему, вплоть до необратимой остановки в развитии;
- невротическая депрессия - возникает в условиях эмоциональной депривации и характеризуется плаксивостью, капризностью, нарушениями сна, анорексией или булимией, иногда с регрессом поведения и утратой ранее приобретенных навыков;
- синдром навязчивости - когда на первом году жизни отмечаются элементарные двигательные навязчивости в виде сосания кулачков, тряпочек, белья, реже морганий и разнообразных раскачиваний; на 2-3-м году жизни - простые ритуальные действия;
- истериоформные проявления - крики, визжание, бурные рыдания с падением на пол и т. п. как способ достижения желаемого;
- страхи - возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний;
- ночные страхи - возникают в виде приступов ночью, чаще в просоночном состоянии, когда аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, гипнагогическими галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений;
- аффективно-респираторные приступы - возникают у детей от 1 года до 3-4-х лет в связи с недовольством, обидой, гневом, во время бурного плача в виде кратковременного состояния с тоническим напряжением мышц, запрокидыванием головы и остановкой дыхания. На высоте более длительного приступа с выключением сознания имеют место отдельные клонические судорожные подергивания.
К психогенным заболеваниям относят психические нарушения, возникновение которых обусловлено воздействием психотравмирующих факторов, определяющих клинику и динамику нарушений. В основе психогений лежит несоответствие индивидуальной психобиологической реактивности и средовых воздействий, которое вызывает состояние отрицательного эффекта. Эта реакция, выступающая поначалу как защитно-приспособительная, при истощении защитных механизмов переходит на уровень патологического реагирования - как правило, на уровень невротического регистра в виде патологических реакций, состояний и патологического психогенного развития психики.
Для раннего детского возраста наиболее характерны соматовегетативные, двигательные, эмоциональные и поведенческие психогенные нарушения. К числу наиболее частых соматовегетативных расстройств младенчества и первых лет жизни относятся: нарушения пищевого поведения, снижение массы тела, анорексия, нарушение функции отдельных органов и систем (расстройства дыхания, переходящие в неврологические симптомы, кишечные колики, энурез, энкопрез и др.).
В рамках двигательной сферы психогенные нарушения чаще всего могут быть представлены тиками, яктацией, двигательной расторможенностью, заиканием, элективным и тотальным мутизмом. Эмоциональные психогенные нарушения в раннем детстве проявляются в виде разнообразных страхов.
Фобические психогенные расстройства могут быть представлены в форме как невротических, так и психотических реакций, например, страха в виде ночных кошмаров с сужением сознания и амнезией переживаний, двигательным возбуждением; в младенчестве - это ночные реакции паники и младенческие крики. Другим типом эмоциональных психогенных расстройств в первые годы жизни являются депрессивные состояния в виде депрессивной «реакции горя», соматизированной депрессии (с частыми ОРЗ, кожным диатезом, со снижением массы тела и т. п.) и депривационной депрессии с двигательными стереотипами или субступором.
Психогенные реакции наблюдаются у детей в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи, а также в виде патохарактериологических поведенческих реакций (или состояний) протеста (пассивных и активных), отказа, реакций имитации и др. Нарушения поведения в форме психогенной задержки психического развития проявляются в недостаточности знаний, умений и навыков, имеют обратимый характер и компенсируются при изменении ситуации.
К числу психогенных нарушений, наблюдаемых у детей раннего возраста, относится целый ряд описанных в педопсихиатрии симптомокомплексов: синдром первенца, синдром сиротства, синдром избиваемого ребенка, синдромы дефицитарных расстройств при сенсорных дефектах (нарушение слуха, зрения), психогенные психосоматические расстройства. Указанные проявления начинают прослеживаться вскоре после воздействия психотравмы - сначала в виде реакций, затем, при сохранении психогенной ситуации, в виде состояний с тенденцией к патологическому формированию личности.
К основным симптомокомплексам детского и подросткового периода относятся:
Адаптация нарушения - когда нарушаются функции приспособления разной степени выраженности (от легких, быстро проходящих, до тяжелых и затяжных). Они возникают у детей и подростков в ответ на изменение привычного уклада жизни (переезд на другое место жительства или переход в другие условия со сменой социальных ролей - школа, госпитализация, миграция и т. п.), типа или структуры внутрисемейных взаимоотношений (разлука, развод, появление отчима, утрата родных или близких). Все эти события требуют от ребенка психологического напряжения и без необходимой подготовки к возможным переменам могут легко превращаться в психогенные факторы, которые приводят к развитию психопатологических ответных реакций дезадаптации;
Акселерация психического развития парциальная - представляет опережающее развитие способности в какой-либо деятельности (интеллектуальной, творческой), функции (к примеру, сексуальной) у ребенка при наличии или отсутствии признаков психической патологии;
Аноректический симптомокомплекс - самоограничение в еде, похудание при сохранении аппетита в связи с убежденностью в своей чрезмерной полноте и опасением располнеть;
Апатический синдром - проявляется эмоциональным опустошением, безучастностью, безразличием в сочетании с аспонтанностью, бездеятельностью, адинамией;
Астенический синдром - характеризуется повышенной утомляемостью и истощаемостью, на фоне чего у детей и подростков легко возникают раздражительность, аффективная лабильность, повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, трудности концентрации внимания, неспособность к длительному физическому и умственному напряжению;
Булимия нервная - представляет собой приступы переедания в связи с возникновением непреодолимого чувства голода и отсутствием насыщения. Избыточный прием пищи сопровождается неприятными ощущениями в области желудка и нередко искусственным вызыванием рвот, являющихся способом похудения;
Гебефренический синдром - проявляется в виде отчетливой и стойкой эмоциональной опустошенности, аффективной неадекватности иногда на фоне «пустой», монотонной эйфории, бесцельного несуразного поведения. Он более типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. Подросток при этом кривляется, прыгает по кровати, нелепо хохочет, плоско шутит, временами проявляет негативизм, импульсивность. Отмечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся обнажением, нескрываемой или демонстративной мастурбацией. Речевое возбуждение характеризуется разорванными высказываниями, вычурными и манерными интонациями, нелепо искаженными высказываниями;
Гипердинамический синдром - проявляется в двигательном беспокойстве, неусидчивости, невнимательности, повышенной отвлекаемости;
Девиантное поведение - отклоняющееся от общепринятых норм - нравственных, а иногда и правовых. Включает антидисциплинарные, антисоциальные, деликвентные (противоправовые) и аутоагрессивные поступки. Последние могут быть как патологическими, так и непатологическими. Непатологические девиации в основном обусловлены социально-психологическими девиациями личности и являются проявлениями ситуационных характериологических реакций;
Деменция - обеднение психической деятельности с интеллектуальной деградацией, снижением волевой активности, эмоциональным оскудением, сужением круга интересов и нивелировкой присущих ранее индивидуальных личностных черт;
Депрессия - аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное (угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное) настроение;
Дефицитарные расстройства - малообратимые изменения свойств личности, обнаруживающиеся после активной фазы болезни. Они включают стирание личностных свойств, их заострение или задержку психического развития (инфантилизм);
Дисфорфомания - болезненная убежденность в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка, уверенности в уродливом строении своего тела или чаще открытых (нос, уши, зубы, руки, ноги) отдельных его частей. Встречается преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, имеет весьма стойкий характер и трудно поддается коррекции;
Дистимия - патологический аффективный симптомокомплекс, характеризующийся болезненным, трудно переносимым чувством душевного дискомфорта, которое проявляется угрюмостью, недовольством собой и окружающими, особенно близкими, пессимистическими суждениями. Как правило, сопровождается ипохондрическими переживаниями с демонстративным предъявлением симптомов, разнообразными функциональными вегетативно-соматичекими расстройствами. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых, но более бедна симптомами, выражается преимущественно измененным аффектом, проявляется криком, раздражением, нередко агрессией в сочетании с умеренным двигательным беспокойством, протестными реакциями;
Ипохондрический синдром - выражается в повышенной мнительности и навязчивых страхах по поводу собственного здоровья. Такие дети постоянно предъявляют множество жалоб, тревожно озабочены своим состоянием. Нормальные, обыденные ощущения часто интерпретируются как признаки болезни, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма;
Истерический синдром - включает в себя разнообразные, относительно изолированные или сочетаемые моторные, сенсорные, аффективные и поведенческие расстройства, возникающие по механизму «условия приятности или желательности». Этот механизм, играя роль патологической защиты от трудных ситуаций, способствует фиксации таких форм болезненного реагирования, которые каким-либо образом оказались или кажутся «выгодными» для ребенка. Характерная особенность динамики истерической симптоматики - ее значительное смягчение или полное исчезновение при исполнении требований ребенка (например, освобождение от посещения детсада или школы, покупка требуемой игрушки или вещи и т. д.) и, соответственно, «углубление» расстройства при отказе выполнять предъявляемые требования;
Клептомания - неодолимое влечение к кражам, не вызванное житейской необходимостью или материальной выгодой. Такие подростки описывают повышающееся чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него. Обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности. Воровство совершается в одиночку, без соучастников. Между эпизодами воровства подростки могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы;
Синдром оговоров, самооговоров - представлен двумя вариантами. В бредовом варианте патологические фантазии складываются из фантастических идей участия в шайке, преступлениях, воровстве, убийствах и т. п. В фантазиях девочек могут фигурировать беременность, изнасилование. Такие дети пишут, говорят о том, что они преступники, состоят в бандах воров и предателей, руководят гестапо, что грабить и убивать доставляет им удовольствие. С течением болезни фантазии дополняются все новыми подробностями, разрастаются, приобретают черты громадности (шайка распространяет свое влияние на многие города, ее участники имеют многочисленные «явки»). Высказывания больных не соответствуют действительности, гиперболичны, носят характер конфабуляций (он в шайке «джентльменов удачи», связан с «главарем, погубившим девятнадцать тысяч сто четыре человека»; на его совести восемьдесят убитых). При наличии некоторого осознания болезни критика к вымыслам у больных отсутствует, и они ведут себя соответственно своим переживаниям. Гиперкомпенсаторный вариант характеризуется вымыслами о плохом отношении родных («родители избивают», «выгоняют из дома» и т. п.), вымыслы об их ограблении, похищении у них денег для оправдания своего воровства; оговоры в изнасиловании с обвинением знакомых или партнеров по прошлой добровольной связи, при переживании страха возможной беременности или для ее оправдания - ради самоутверждения в своей взрослости. Цель фантазии - вызвать сочувствие, стремление привлечь внимание, защитить себя, оказаться в центре конфликтной ситуации, окружить себя тайной, присвоить романтическую роль. Такие дети не только стремятся быть в центре создаваемой ими ситуации, но и извлекают из нее определенные выгоды.
Автореферат диссертации по медицине на тему Пограничные нервно-психические расстройства у детей и подростков 10-16 лет, проживающих на территориях радиоактивного загрязнения
МИНС^ДОЕодудЯрСТВЕННЫИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
БАЗЫЛЬЧИК Сергей Викентьевич
ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 10-16 ЛЕТ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИЯХ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ
Специальность: 14.00.18 - психиатрия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной медицины Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Ф. К. ГАЙДУК доктор медицинских наук, профессор Л.Н. АСТАХОВА
Официальные оллоненп*
доктор медицинских наук, профессор Г. А. ОБУХОВ кандидат медицинских наук Е Д. КОРОЛЕВ
Ведущая организация - Витебский ордена Дружбы Народов медицинский институт.
Защита состоится ____1993 г. на
заседании специализированного совета К 077.01.03 Минского государственного медицинского института (2200116, г. Шнек, пр. Дзержинского, 83).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института
Учекьй секретарь ежцяажикрованкого совета кандидат медицинских наук,
доцент В.К.К0Ш&Ш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, психопатии, психопатоподобные и иеврозоподобние >асстройства зкзогенно-органической и соматической природы) запинает ведущее место в структуре психической патологии (Ю. А. Алек-:андровский, 1976; В.Д Карвасарский. 1930; Б. Д. Петраков, 1972; \ К. Ушаков, 1987). Последние десятилетия характеризуются неуклон-1ым ростом пограничных состояний во всем мире (А.А. Чуркин, 1990; 5. Д. Карвасарский, 1080).
По данным ряда авторов (Ю. А. Александровский с соавт, 1991; 3. И. Табачников с соавт., 1992; Е IL Краснов с соавт., 1992) проживание в условиях сложившейся после аварии на Чернобыльской АХ сронической психотравмирующей ситуации способствует росту погранич-!ых нервно-психических расстройств. Однако ропросы этиопато1енеза ¡«являемых нарувений во многих отношениях ло настоящего времени ос:аются спорными. Наряду с работами, в которых указывается на ведущую роль психогенных и соматогенных факторов (КХА. Александ-ювский с соавт., 1931 ; С. И. Табачников с соавт., 1992) в рлде ¡убликаций предполагается прекмущзственно экзогенно-органический енез патологических изменений, связанный с пораиаицим воздейс- вием ионизирувдгй радиации на ЦНС (ЕН. Краснов с соавт., 1992; 1Т. Кондратенко с соавг. , 1991; Л. А. Крьжановскач, 1992).
Абсолютное большинство исследований посвящено изучеиию влия-!ия чернобыльской азарии на психическое здоровье взрослого насеж ШЛ. Среди дотай и подростков исследования более малочислен", пр" ¡том болаоз внимания уделялось изучению психологических осабен-гостеа (ЕА. Татенко с сочзт.. 1992; А. \1 Карпухина, 1«92;). К Отшк, 1902), Ло иастояйэго временя остается мало изученным »опрос о состояния психического здоровья сетей, лрожин<иощих на егрктсрии, загрязнен,чей радионуклид?.®. S доступной на» литера-
туре мы нз встретили описания популяционных исследований, проведенных с целью изучения распространенности и клинических особенностей психических нарушений у детей, подвергшихся воздействию радиационного фактора. ПроОлема осложняется недостаточной сформ-ленностьы, гость переносить тревогу. Мэттью либо уходил из пугающего мира, либо паниковал. В период лечения он широко применял пробные действия, прогнозирование и ролевую игру, и все это помогало ему создать "систему предупреждения", систему сигнализации тревоги. Если в предварительно сконструированной ситуации он мог перенести возможные пугающие события, он был готов ко встрече с новым, незнакомым окружением. Росла его способность сопротивляться стрессу, при условии если ситуация была спрогно-зирована. Он начал использовать свои интеллектуальные способности, чтобы справляться с вызывающими страх ситуациями.
Построение способов защиты
Параллельно росту способности прогнозировать пугающие ситуации Мэттью начал разрабатывать планы защиты в этих ситуациях. Например, если он пугался каких-нибудь детей в новом классе, он мог пойти в кабинет директора. Эти новые способы откладывались в памяти и позволяли ему расширять свою безопасную область. Этот тип работы - справляться с задачами растущей независимости - имел свойство компульсивно-подобных защитных систем. Мэттью использовал свои растущие интеллектуальные способности для предварительного планирования и составления схем. Это впервые позволило ему адекватно справиться со своим окружением, и этому благоприятствовала его работа в курсе психотерапии.
Выводы
При работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, перед психотерапевтом возникают две важнейшие задачи. В первую очередь он должен найти эффективный способ создания либидозной (содержательной) связи. Со многими детьми, страдающими пограничным расстройством, это означает поиск метода приобщения к нарциссическому иллюзорному миру ребенка. (Кроме нашего рассказа о "мире мультфильмов" Мэттью, описание этого процесса будет дано и в следующей главе.) Установленный союз помог Мэттью перейти из своего нарцис-сического мира к катексису в реальности.
Вторая важная задача психотерапевта при работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, - помочь хрупкому Эго такого ребенка иметь дело с реальностью. Неустойчивость Эго означает, что психотерапевту придется столкнуться с прорывами импульсов, с нарушениями функций Эго (тестирование реальности), с чрезмерной зависимостью ребенка от психотерапевта и общей недостаточностью адекватных способов защиты. В этой главе описан целый ряд различных поддерживающих техник в лечении ребенка с пограничным расстройством, способствовавших развитию функционирования Эго и улучшению этого функционирования.
Важно понимать необходимость поддерживающей работы (а не "раскрывающей" психотерапии) в случае с ребенком, подобным Мэттью. Хотя многие из этих детей имеют "доступ" к своей инстинктивной жизни, выявление скрытого материала и его вербализация часто приводит к тяжелой регрессии. Для молодых врачей-практиков "раскрывающая" работа может быть очень соблазнительна, так как она обычно выявляет "хороший материал" (например, "сны о ракете" Мэттью). Однако большинство детей с пограничными расстройствами, с хрупкими ресурсами Эго не могут выносить взаимодействия со своей скрытой агрессивностью.
Примечания
1) В более поздней литературе по развитию новорожденных исследователи описывают возникающую очень рано активную связь с окружающей средой и объектами. Более подробно см. об этом в: Stern, Sander, 1980.
Литература:
- Bettleheim В. (1971). The future of residential treatment. In: M. Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
- Chethik M. (1979). The borderline child. In: J. Nosphpitz (Ed.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. II (p. 305-321). New York: Basic Books.
- Chethik M. & Fast I. (1970). A function of fantasy in the borderline child. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
- Freud S. (1966). On Narcissism (Standard Ed., Vol. 14). London: Hogarth Press.
- Kernberg J. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.
- Mahler M. (1952). On childhood psychosis and schizophrenia, autistic and symbiotic psychosis. Psychoanalytic Study of the Child 7: 286-305.
- Mahler M. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press.
- Meissner W. W. (1978). Notes on some conceptual aspects of borderline personality. International Review of Psycho Analysis 5: 297-312.
- NoshpitzJ. (1971). The psychotherapist in residential treatment. In: M, Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
- Pine F. (1974). On the concept "borderline" in children: A clinical assay. Psychoanalytic Study of the Child 29: 341 -368.
- Settledge C. (1977). The psychoanalytic understanding of narcissistic and borderline personality disorders. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
- Stern D. & Sander L. (1980). New knowledge about the infant from current research: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181-198.